В _____________ районный (городской) суд ________________________ области (края, республики),   ИСТЕЦ: (Ф.И.О., адрес), ОТВЕТЧИК: (наименование организации, адрес), Цена иска _________________________

                                                                      

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 

 

В период с (дата) по (дата) я работал (наименование организации) в должности (наименование должности), выполняя работу (указать выполняемую работу) и получая заработную плату в размере______ рублей в месяц.

"__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье (указать обстоятельства, при которых это произошло. Этот несчастный случай произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается(указать документы, подтверждающие вину ответчика).

 

По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________19__г.   степень  утраты профессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

 

В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением здоровья (указать, какие расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, посторонний уход, санитарно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) в сумме____________ рублей.

 

"__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

 

В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

                                                                     

ПРОШУ:                                                          

                                                                     

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ рублей.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ рублей. 

 

                                                                     

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     5. Копия искового заявления для ответчика

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата                                       

Вернуться назад